三级医师查房制度的现状、成因及对策分析

来源：核心期刊咨询网时间：2014-04-30 10:5412

摘要：摘要：提高三级医师查房质量是提高医疗质量必不可缺的一项重要内容。笔者分析了三级医师查房制度的现状及成因，从制度本身、医方及政府等几个方面提出完善三级查房制度的建议和对策。 关键词：三级医师查房制度；医疗质量；完善 中图分类号：R197.3 文献标识

　摘要：提高三级医师查房质量是提高医疗质量必不可缺的一项重要内容。笔者分析了三级医师查房制度的现状及成因，从制度本身、医方及政府等几个方面提出完善三级查房制度的建议和对策。

　　关键词：三级医师查房制度；医疗质量；完善

　　中图分类号：R197.3 文献标识码：B

　　医疗质量是医院管理工作的主要内容，而三级医师查房是保障医疗质量、医疗安全的最核心制度，是一项最基本的医疗活动[1]。面对我国当前快速发展的医疗形式，进一步完善三级查房制度，提高医疗质量成为摆在全社会面前的一个重要课题。本文列出三级医师查房质量存在诸多不足的同时，对有效完善落实三级医师查房制度，减少医疗纠纷，保持医疗质量的持续提高进行探讨，促进医疗卫生事业和谐发展。

　　1三级医师查房制度的定义

　　三级医师查房是指经治医师、主管治医师、主诊任医师在患者住院期间的日常医疗行为，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，也是培养年轻医师的有效途径[2]。

　　笔者认为，三级医师查房制度是我国一项特有的、综合的、复杂的医疗制度，我们应从制度本身、医方及政府等方面多维度、多层次的理解探讨，而不能仅局限在医务人员身上忽略制度本身存在的问题，切断它与政府之间的联系。随着医疗卫生体制改革的不断深入，传统的三级查房制度正面临着极大的挑战。

　　2三级医师查房制度的现状

　　近几年来三级查房制度在一些医院形同虚设，在执行过程中出现一些偏差。住院医师大部分时间花在完成病历书写上，主治医师在主诊医师负责制的模式下，其承上启下的桥梁作用发挥不佳，部分主任医师查房凡事亲历而为，认为与其让下级医师做易出错不如自已做算了，对下级医师工作检查、指导、督促不够[3]。据2013年陕西省西安市第四军医大学西京医院746份终末病历上级医师查房记录检查结果显示上级医师查房记录时间不按时占0.4%，查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全占2.4%，对患者病史、症状和体征的补充记录不完整占3.9%，对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析占10.2%，记录中套话较多，无实质性指导意义占20.9%[4]。各级管理仅注重查房形式，对查房内容、查房内涵水平缺乏一个系统的评价体系。管理手段单一，只能通过住院病史、查房记录的检查发现问题，管理滞后[5]。此外，三级查房制度在各大公立医院（二级以上）和大型私立医院能实行而一级以下及社区医疗机构中由于缺乏高级职称医务人员而无法实行[6]。这些数据充分暴露出现有的三级查房制度从其制定、实施、管理、监督均存在一定问题，这些问题涉及到各级医生和医院管理层面，而这些现状亟需改变。

　　3三级医师查房制度不完善的原因分析

　　三级查房制度是一个多方参与共同形成的制度，因此造成其不完善的原因也是多维的，包含了制度本身、医方和政府等诸多因素。

　　3.1制度本身存在的问题

　　3.1.1以经验医学为基础的制度不能满足现代医学的需要 我国的三级医师查房制度是在经验医学的基础上建立起来的，三级医师查房制度要求住院医师、主治医师、主任副主任医师分级查房由低到高逐级服从，它崇尚上级医师意见或经验的权威性，而忽视了客观证据的价值[7]。这样不仅不利于年轻医师的成长，也会导致上级医师满足于其垄断地位，对医务人员整体医疗水平提升不利，从而导致医生在执行医疗行为的时候发生过错产生医疗纠纷。

　　3.1.2现行三级查房制度潜含责任风险 在临床实践中，按照传统的三级医师负责制，下级医师应当服从上级医师的指导，反过来也可以理解为上级医师应当为下级医师的医疗行为负责，由于责任层次太多，事实上上级医师界定困难并且不可能全程跟踪下级医师，也就难以对下级医师行为负责。在真正面临医疗纠纷的时候，责任界定困难并有可能引发内部冲突，导致后续的推诿[8]。这样必然会导致三级查房中的消极，流于形式，缺乏责任心，这与三级医师设计的初衷相悖。

　　3.1.3不符合以患者为中心的指导思想 三级查房制度并未规定医师应对患者实行医疗活动之外的人文关怀。部分医生在查房过程中存在只见疾病不见患者的现象，没有以人的健康为中心，对患者关怀及注意不够，从而使患者和家属闹骚满腹、甚至使患者受到医疗容许性危险以外的损害，威胁到患者的生命健康。

　　3.2 医务人员执行不力、医院监管不严 ①住院医师责任心不强，采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征[9]。②上级医师查房内容未及时、认真地载入病程记录。上级医师责任心不强，知识面不宽，把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，有的碍于保护下级医师的面子，有的比较保守自私，不便或不愿把自己的意见和建议提出[9]。③科主任等领导"外事"活动较多，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房走走形式敷衍了 事[9]。④部分医院护士并未参与查房，这样会导致医护间缺乏沟通与交流，执行医嘱的过程繁琐。⑤由于医院职能部门对三级医师查房工作认识缺乏高度，对这项工作抓的力度不够，导致医务人员对查房不重视、查房过于随意、次数不够、质量低下。

　　3.3政府不作为或作为力度不够 政府对卫生医疗经费的投入严重不足。据统计，中国医疗投入仅占国内生产总值的4.3%，中国国家卫生投入占世界卫生投入的1%，却服务了世界22%的人口[10]。此外医疗卫生和资源分布不合理，大部分优良资源都集中在大中城市，县市相对缺乏[8]，导致基层医院人员不齐，制度不全，整体管理水平偏低，对三级查房的管理更是有名无实。

　　4完善三级查房制度的措施与建议

　　4.1从制度本身完善三级查房

　　4.1.1由于以往以经验医学为基础的三级查房制度存在很强的主观性和片面性。三级医师查房应当以循证医学的理论为指导思想：把遵循最佳证据原则作为三级医师查房的基础，把由低到高的逐级绝对服从，转变为遵循当前最佳客观证据基础上的逐级相对服从，让科学所倡导的客观原则和民主精神得以在诊疗工作中发扬光大[7]。

　　4.1.2为降低医疗过程中存在的潜在风险，可以采取以下措施：①医生应该明确自己的职责，避免医疗纠纷发生后相互之间的推诿。②医疗行业的高风险性是客观存在的，因此卫生部可制定一部专门处理界定医疗损害责任不明确的法律，即可保障医患双方的利益。③医疗损害赔偿额在不断增加，为确保损害赔偿能够实现以及医疗机构的正常经营，可以通过保险的方式解决医疗事故的损害赔偿问题[11]。

　　4.1.3以"患者为中心"建立起符合生物-心理-社会医学模式的规范化医疗服务程序是满足现今患者多方面需求的必然结果。医护人员要为患者提供生理、心理、文化生活等全方位的服务措施。

　　4.2明确三级医师责任，加强制度全面落实 住院医师往往是患者最熟悉的医师，在与患者接触过程中需重视三级查房的准备和总结工作，以利于疾病的及时诊断，完善病史档案，减少医疗纠纷。

　　主治医师应对所管患者进行系统查房，审阅住院医师病历，及时发现遗漏症状、体征，及早确定新入院患者的诊断，对危重、诊断不明、治疗效果不佳的患者应重点检查，提请讨论，主治医师还需协助科主任进行医疗质量管理及住院医师培养[3]。

　　主任医师在进行病例分析时应起到示范带头作用，并进一步规范查房流程。查疑难危重病例做出自己的诊断、鉴别诊断、治疗方案、预后见解，同时需对下级医师进行知识的拓展和技能的训练。另外，对下级医生查房管理方面要严格把关。

　　医疗与护理是两个不同的学科，但在患者诊疗过程中是不可分割的整体。护士要注重对患者的宣教、心理护理，要及时并准确的执行医嘱，从每个细节做到让患者满意，在此过程中更要注重与医师查房工作紧密配合。

　　4.3医院管理部门加强管理监督 院方可通过开展三级查房示范活动以增加医院各部门对三级查房的重视程度。可以患者对医院各级医师及其他相关人员查房的满意度作为一项重要测评指标，对各个医师日常查房工作进行客观评价；也可对病例进行质量分析以监督考核三级查房制度的落实情况；在考核过程中可制定考核细则：每年至少举行一次全院三级查房考核，并规范化、制度化，持之以恒地开展下去。为进一步落实执行，院领导对三级医师查房质量必须高度重视，完善相应管理机构，划分职责，严格制度落实，做到从住院医师到分管领导逐级负责、层层把关[12]。

　　4.4明确政府职责 ①政府应加大对基本医疗的财政投入。确保对基本医疗服务需求的充足财政投入，并以制度或法规的形式明确各级政府对其医疗机构及医疗人员的投资责任和比例，逐年增加投入比率。②合理配置卫生资源。加大对社区卫生、农村卫生及全科医疗卫生服务体系的财政投入，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系建设。③扩大医保覆盖和医保资金扶持水平。特别是要加快医疗救济制度的健全与完善，大力扶持那些确有困难的群众享受平等的基本医疗服务，提高全民医疗保障水平[8]。

　　总之，在现代医疗卫生事业取得各种辉煌成果的背景下，欲使医院持续快速发展，必须从制度本身找问题，从执行落实找原因，细化责任，强调实践，深化落实，充分发挥管理部门监查督促，才能使三级查房制度最大化的发挥核心作用。

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　　[10]左建辉.医患关系的现状成因与对策[J].现代医院，2010，10（7）：124-125.

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　　[12]丁来艳，汪景枰.三级医师查房制度落实情况分析[J].中国社区医师，2010，12（36）：246.

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