基于髓病主于肝胆辨治神经内分泌疾病

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摘要：〔摘要〕 中医之髓，包括脑髓、脊髓、骨髓、五脏之髓，髓病包括脑髓病变及脏髓病变，髓系脑病表现为意识障碍、认知障碍、精神心理障碍、神经功能障碍等症状和体征，属于全身性疾

　　〔摘要〕 中医之髓，包括脑髓、脊髓、骨髓、五脏之髓，髓病包括脑髓病变及脏髓病变，髓系脑病表现为意识障碍、认知障碍、精神心理障碍、神经功能障碍等症状和体征，属于全身性疾病。基于髓系脑病理论，神经内分泌疾病具有临床症状的隐匿性和不典型性、病位的发散性和聚合性、病程的慢性进展和急性加重的病机特征。奇恒互藏，髓病与脑、胆、脉相关，髓病与五脏病变亦相关，临床表现多个脏腑同病，诸虚诸实并存，不同神经内分泌疾病的病位有一定的选择性和规律性。从肝胆寒热虚实辨治神经内分泌疾病，通过高泌乳素血症、库欣综合征2个医案，阐述了顾护阳气，少火生气;转运枢机，和法用药;补通并行，镇摄为佐;尚用风药及血肉有情之品等用药特色。

　　〔关键词〕 髓;髓系;髓病;髓系脑病;神经内分泌疾病;从肝胆辨治

　　1955年，Harris提出神經体液学说，认识到下丘脑和腺垂体是一个完整的功能控制单元[1]。以神经内分泌系统为中心，神经、内分泌、免疫系统各司其职，相互调节，是维持内环境的稳态机制[2]。之后，神经内分泌疾病研究成为发展迅猛的临床亚专科。下丘脑疾病表现为垂体功能障碍(垂体激素分泌过多、垂体激素分泌过少、垂体激素分泌节律紊乱、青春期发育异常)、神经精神和行为异常、自主神经调节失调、代谢失衡，形成跨学科的神经内分泌疾病谱系。因神经递质、神经肽、激素和细胞因子的全身作用，在复杂的神经内分泌免疫调节网络中，由于各种因子的拮抗性和协同性，以及它们在病变局部的旁分泌和自分泌作用，大多数神经内分泌疾病更加复杂化，并且症状隐匿、诊断复杂、治疗困难。笔者从髓系的体用观出发，归纳髓系脑病的临床特征，认为神经内分泌疾病属于髓系脑病。本文从髓病及髓系脑病临床应用角度，结合个人临床经验阐释如下。

　　1 髓与髓病

　　中医从属性及功能方面认识髓的作用。形质为体，气化为用。髓液的物质属性及其精气藏泄，通过气化沟通了脏髓与脑脊髓的联系。气化紊乱，神机障碍，诸髓失用，脏脑同病，故髓系脑病具有局部和全身的临床表现。

　　1.1 髓、诸髓、髓系

　　《灵枢·九针论》说：“膺喉首头应夏至，其日丙午。”故有学者以脑脊髓为丙火，红骨髓为丁火，黄骨髓为己土[3]。根据《梅花易数·八卦万物类占》取类比象推演，八卦与人体器官对应，乾对应头、脊、肢、督脉等;坎对应脑、髓、肾、任脉等;震、巽分别对应肝胆，都有对应神经系统;甲木身体象有头、胆、经脉、神经系统等。因此，头脑、髓系、肝胆、经脉、神经之藏象与体用交互通应联系，表现为非常复杂的多维结构。

　　髓具有物质属性，诸髓包括差异性明显的脑髓、脊髓、骨髓、五脏之髓，其功能态属于奇恒之府。基于体用观考察诸髓的共同属性，皆属精气之类，和合气化，集聚内守，故称为髓系。髓系的生理特性：(1)髓为奇恒府之一。奇恒即精气升降消长，由平衡而不平衡、再恢复平衡的动态过程;并且，由于精气的变化产生神机活动。奇恒互藏，奇恒一体。《云笈七签·王屋真人口授阴丹秘诀灵》说：“上丹田，脑髓是也。”《外经微言·奇恒》说：“骨藏髓，脉藏血，髓藏气，脑藏精，气血精髓尽升泥丸，下降于舌，由舌下华池，由华池下廉泉玉英，通于胆，下贯神室。”(2)髓海为四海之一。髓者以脑为主，脊髓和脑髓相连，诸髓之精气皆上聚于脑，脑为髓海。头为精明之府，精气代谢产生神机变化，脑髓奇恒府内藏神机，统领全体发为知觉运动。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”气在头者，止之于脑。《素问·五脏别论》说：“或以脑髓为藏……或以为府。”《医学衷中参西录·脑气筋辨》说：“脑为髓海……乃聚髓处，非生髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成……缘督脉上升而贯注于脑。”《医学衷中参西录·论治偏枯者不可轻用补阳还五汤》说：“盖人之肢体运动原脑髓神经为之中枢，而脑髓神经所以能司运动者，实赖脑中血管为之濡润，胸中大气为之斡旋。”此当指“脑脊髓”。(3)髓为五液之一，主濡养。《灵枢·五癃津液别》汗、溺、泣、唾、髓五液，与精气血津液相提并论。《云笈七签·延陵君修真大略》中已有“五年易髓”的说法，《洗髓经·行住坐卧》通过端形、调气、守神、吞津、导引等以“洽髓”。因此，《素问·移精变气论》云“五脏骨髓”，丹经称“五脏精髓”，五脏之髓或直接称为“脏髓”，皆非形质之精髓，乃元真之精微。髓之足量与否的物质状态，与肾命生成相关。髓之充盛与否的功能状态，与肝胆疏泄相关。肝主动，少阳为枢，肝胆为精髓、气血、津液调节之枢。《中西汇通医经精义·全体总论》说：“髓足则精气能供五脏六腑之驱使。”此当指“脏髓”而言。(4)髓藏精气，髓血相关。诸髓皆属于骨，髓者骨之充，骨者髓之府。脾胃化生诸髓，肾主髓，髓生肝。《素问·四时刺逆从论》说：“冬气在骨髓中……冬者盖藏，血气在中，内著骨髓，通于五脏。”《素问·平人气象论》说：“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”冬气谓伏行之脏气，脏真即五脏之真气，肾藏骨髓之气，精血濡养骨髓。《素问·阴阳应象大论》指出“髓生肝”，即指髓能生血，血能养髓，骨髓与精血互生互化。《伤寒杂病论·平脉法》说：“迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜鞕。”《伤寒杂病论章句》释义：“骨髓生血。”《太平御览·人事部》引《管子》曰：“脾生髓，肝生骨，肾生筋，肺生革，心生肉。”《观物外篇》说：“胃生髓，坎为髓。”此当指“骨髓”而言。

　　由于古人未能详细区别脑脊髓与骨髓的差异性，故对脑髓、骨髓论述颇多，较少论及脊髓。《素问·气交变大论》有“内舍腰脊骨髓”的说法。《难经本义·四十五难》所谓脑脊髓“渗诸骨节”濡养骨髓，容易产生脑脊髓与骨髓不分的理论歧义。《证治准绳·齿》将牙髓也归之于骨髓，值得商榷。但是，晚清以后，中医开始关注诸髓的差异性。如《中西汇通医经精义·全体总论》对中医之髓和西医之髓进行了区分。西医之髓，即髓筋，指神经系统而言;中医之髓，包括脑髓、脊髓、骨髓、五脏之髓，有学者称之为泛髓系统[4]。

　　1.2 髓病、髓系脑病

　　基于中西医结合临床医学的实用性，有研究者认为髓病包括髓系脑病、髓系骨病、髓系血病等[5]。参照现代疾病分类方法，将神经系统疾病称为髓系脑病或髓病，分为遗传性髓系脑病、获得性髓系脑病、损伤性髓系脑病[6];将精神性疾病称为神病[7];并归纳髓病病机特征为：诸颤瘫痿，腰脊难挺，皆属于髓[7]。髓病与五脏相关，其中与心、肝、肾关系密切;也有学者按照五脏分类髓病，强调虚实辨证[8]。

　　但是，这种对应精神病与神经病的方法区分神病与髓病，将髓病、脑髓病、脑病等同，有些中医特色显著的髓系脑病又不能包括在内;按照五脏分类髓病，又把某些脏腑病证、髓病与髓系脑病混淆。中医已经认识到髓病临床表现的广泛性及病因病机的复杂性，但仍局限于诸髓内涵不清晰的传统认识窠臼。从神经内分泌疾病反观髓系脑病，有利于从古代中医文献关于脏腑病、脑病、髓病、脑髓病等记载中，把髓系脑病的相关理论和经验甄别出来，使之成为脑病系统的二级疾病类别。

　　从实际情况而言，髓系脑病与神经系统疾病并不对等，遗传性髓系脑病又称胎传髓病(五迟、五软、囟陷、解颅等)，大多脏髓虚损类(虚劳、消渴、不孕不育、癃闭、喘促、五脏绝等)、髓体虚实类(中风、癫狂、癫痫、颤病、痿病、痉病等)、髓用失和类(眩晕、头痛、耳鸣、不寐、郁病、健忘、痴呆等)属于获得性髓病，包括神经系统疾病及某些心身疾病、心理疾病、精神疾病，乃至内分泌疾病、免疫性疾病等，包括脑病的多数病种。每一种疾病涉及多个系统，髓系脑病表现意识障碍、认知障碍、精神心理障礙、神经功能障碍等症状和体征。因此，有必要明确髓系脑病的特异性。髓系感邪类疾病如脑疽、脑疮、髓疸、脑髓痨等，髓系外伤类疾病如颅骨骨折、脑损伤、脑震荡等，影响脑髓者，属于髓病、脑髓病[7]，而不能全部归属于髓系脑病范畴。只有在影响下丘脑、垂体等神经内分泌结构和功能者，才能归属于髓系脑病范畴。

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