社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题研究

来源：核心期刊咨询网时间：2020-09-16 09:5212

摘要：内容摘要 医疗保障制度在社会保障制度中占据着非常重要的地位，其与人们的身体健康和社会的经济发展有直接的联系。具体来说，医疗保障制度包括商业医疗保险与社会医疗保险，两者与整个社会的稳定有直接关系，无论是哪一项医疗保障制度，都在一定程度上弥补了

　　内容摘要 医疗保障制度在社会保障制度中占据着非常重要的地位，其与人们的身体健康和社会的经济发展有直接的联系。具体来说，医疗保障制度包括商业医疗保险与社会医疗保险，两者与整个社会的稳定有直接关系，无论是哪一项医疗保障制度，都在一定程度上弥补了社会经济损失，但是两者也存在一定的差异。在各个国家的医疗保障体系中，商业医疗保险和社会医疗保险是共存的，共同发挥作用，因此，为了能够更好地满足人们的需求，应将两者进行有效结合。介于此，文章主要对社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题进行了研究，以供参考。

　　关键词 社会医疗保险 商业医疗保险 结合 医疗体系

　　1 引言

　　现如今，我国人口老龄化现象越来越明显，老年人口数量在不断增加，而医疗保险作为保障与维护人民基本生活条件的医疗保障手段，其重要性也得到了凸显，合理利用医疗保障制度中的社会医疗保险与商业医疗保险，能够有效解决“看病难、看病贵”的社会问题，因此，为了能够更好地满足人们的就医需求，减轻企业和个人负担，应将社会医疗保险与商业医疗保险有机结合，在切实贯彻执行社会医疗保险的基础上，稳步推进商业医疗保险协调、持续地发展。

　　2 社会医疗保险与商业医疗保险的概念

　　2.1 社会医疗保险的概念

　　社会医疗保险在经过劳动社会保障部门进行定义后，其具体指的就是在人们的身体健康出现问题时，由社会或者国家给予个人一定基本的生活帮助、物质帮助，换言之，就是为其提供定量的经济补偿、医疗补助等的一种社会保障制度。社会医疗保险属于社会保险中的一种，所以其具备社会保险的一些特点，如强制性、社会性、非营利性等。目前，我国社会医疗保障制度主要包括新型农村合作医疗保险与城镇医疗保险两个部分。

　　2.2 商业医疗保险的概念

　　商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，其具体指的就是，被保险人在有效的保险期内因疾病、意外伤害等所产生一定的医疗费用时，或因为疾病、意外伤害致残而减少经济收入时，对其进行一定经济性补偿的一种商业保险。

　　相对于社会医疗保险的强制性、非营利性而言，商业医疗保险是保险双方在自愿、平等的基础上达成的，保险双方按照义务、权利中的规定成立经济契约关系，是非强制性且以营利为目的的保险，是对社会医疗保险的有效补充。商业保险中，保险公司作为卖方，而政府、企业、民间组织及个人等多个主体则作为买方，通常情况下，买方购买的保险金额越高，其所享受的保障内容也就越多。

　　3 社会医疗保险与商业医疗保险相结合存在的问题

　　3.1 商业医疗保险在辅助城镇医疗保险中产生的问题

　　3.1.1 制度层面

　　(1)相关立法滞后性明显

　　现如今，关于商业医疗保险的相关法律还不足，如保险费用的列支、收取，以及资金的管理和运用等方面，尤其是保险费用的支付，社会保障部门、保险公司及医疗部门的权责划分尚不清晰[1]。在商业健康保险方面，依然还没有建立专门的监管机关，导致监管空白现象非常明显，从而导致商业医疗保险在辅助社会医疗保险时，缺乏明确的法律依据。与此同时，在商业医疗保险的发展方面，需要借助良性的市场环境，但是目前市场环境还不成熟，相关政策、法规的滞后性导致人们无法获得更好的保险条件。

　　(2)缺乏政策的支持

　　一方面，在城镇中，一部分有经济能力可以办理商业医疗保险业务的企业，其被允许支配的费用比例比较低，在进行理赔时，缺乏充足的资金供应，从而导致商业医疗保险无法充分发挥其作用与价值。

　　另一方面，公民自己本人所购买的商业健康保险不能享受税收减免作用，从而降低了商业医疗保险在城镇医疗保险中的辅助作用。因此，商业医疗保险在行驶辅助权力时，受限于必要的政策支持。

　　(3)商业医疗保险发展空间有限

　　现如今，针对社会医疗保险的政策保障比较完善，但相关政府部门对商业医疗保险的政策支持不足，缺乏对其的重视程度，从而限制了商业医疗保险的发展。而对于医疗保障体系整理而言，单单只凭借一项城镇医疗保险是远远不够的。从完善全民医疗保障的角度来看，应该在强制执行社会医疗保险的基础上，大力推行商业医疗保险，不仅可减轻企业负担，也能为人们提供更好、更完善的医疗保障。

　　3.1.2 运作过程

　　第一，商业医疗保险在运作方面操作不规范。例如，一部分大额医疗保险缺乏稳定性和可持续性，在社会保障方面的经验也有所欠缺，很多重要资料信息不全面，从而开展保险赔付调查难度大，在取得相关就医证明材料等方面存在障碍，无法准确计算具体的理赔费用，导致最终的理赔工作无法顺利开展。

　　第二，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围不足。一般情况下，城镇基本医疗保险覆盖的人群是城镇单位职工，而此群体中人均收入较高，其不仅可以享受到基本的医疗保险，还可以通过购买商业医疗保险获取更多的医疗保障。但是在城镇中，依然存在很多经济收入比较低的人群，其不仅无法承受比较大的医疗风险，而且对于商业医疗保险的高额费用也无法支付，从而使其无法得到全面的医疗保障[2]。

　　3.2 新型农村合作医疗保险与商业医疗保险相结合过程中产生的问题

　　3.2.1 制度层面

　　第一，保险公司的内部信息不公开。立足于商业医疗保险公司的角度进行分析，其通常会以商业机密的理由拒绝政府部门所提出的公开信息方面的要求，从而导致双方信息不对称。在这种情况下，政府部门基本上处于劣勢地位[3]，无法直接进行监管工作。第二，在保险金的运作方式方面也存在比较严重的缺陷。立足于参与保险的群体的角度进行分析，新型农村合作医疗对农民群体来说有着非常特殊的意义，这也是保障农民基本权益的主要手段之一，福利性非常明显。但是，如果这其中的保险金运作中参与了商业保险公司，则会增加利益方面的追求，从而降低了福利性。

　　推荐阅读：《医疗装备》(月刊)创刊于1987年，由国家食品药品监督管理局北京医疗器械质量监督检验中心北京市医疗器械检验所主办。

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