人身保险理赔职能及要求的几点思考

来源：核心期刊咨询网时间：2020-10-17 10:5112

摘要：基金课题：2018年度辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目《强化健康保障特色，克服医学院校劳动与社会保障专业同质化倾向的研究与实践》成果 我国现行《保险法》从保护保险消费者权益的角度出发，引入了国外保险业通行的不可抗辩条款，同时还对弃权与禁止

　　基金课题：2018年度辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目《强化健康保障特色，克服医学院校劳动与社会保障专业同质化倾向的研究与实践》成果

　　我国现行《保险法》从保护保险消费者权益的角度出发，引入了国外保险业通行的“不可抗辩条款”，同时还对“弃权与禁止反言”、“理赔核定及给付时效”“拒赔通知”“表见代理”等进行了明确规范。这些规定使保险人不能随意行使“拒赔、解约”的权利，对人寿保险公司的核保核赔管理以及服务提出较高要求。对于保险公司来说，理赔承担“兑现承诺，风险管控”的职能，应做到既保护消费者的要求，又能最大限度地防范、降低额外赔付风险，将理赔服务与效益管理完美结合，提升客户满意度，塑造保险公司的诚信形象，进而促进保险行业健康发展。

　　一、在风险管理方面，要从传统的事后理赔调查核实为主向事前预防、事中控制为主转型

　　(一)积极开展风险因素的管理

　　风险因素是指增加风险事故发生的频率或严重程度的任何事件，包括有形的和无形的两类。人身保险的有形风险因素主要包括健康、职业、生活环境等，我们可以针对不同地区、不同人群、不同病种的客户加强健康管理和辅导，提升客户的身体素质和生活质量，这样既强化了服务，又降低了疾病和死亡的发生率，进而降低赔付率，这种做法在国外的保险行业普遍实施，国内的保险公司仍处于起步阶段。至于无形的风险因素，我们除了防范道德风险，还应关注行为风险因素。行为风险因素是指由于人们行为上的粗心大意和漠不关心，易于引发风险事故发生的机会和扩大损失程度的因素。比如北方的冬天一氧化碳中毒的意外事故频发，夏日意外溺水死亡事故多发，食用毒蘑菇及不洁食物中毒等，保险人应适时以各种形式对客户发出提示警示，提高警惕性，加强防范，尽量减少意外事故的发生，进而减少保险事故的发生。

　　(二)強调保险事故的过程管理

　　主要针对健康保险。无论是费用补偿型的还是定额给付型的医疗保险产品，都需要强调“过程管理”，进而带来“效益”。医疗保险保障的是“就医事件”，这个事件是一个完整的过程，通过过程控制，可以避免过度医疗、不合理医疗、搭车医疗、挂床医疗等，同时可以防范冒名顶替、医患合谋骗赔等道德风险，进而实现内部管理好、成本控制好、专业化操作好的目标。在健康保险的风险控制过程中，医疗机构扮演着极为重要的角色。保险公司除了需要医疗机构在上述方面大力配合协助外，医疗机构还掌握着疾病发病率、医疗费用等数据，这是保险公司迫切需要的定价、核保及理赔的依据和重要参考指标。可以说，目前大部分保险机构同医院之间的合作都是浅层次的，缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医保双方没有“利益共享、风险共担”的合作机制。

　　(三)完善承保后出险前调查机制

　　许多保险公司实行“承保后出险前”契约调查，这在一定程度上降低了“不可抗辩”实施后的额外赔付风险，更重要的是对“不实告知”等行为产生了威慑力。公司应加强宣传，逐渐扩大调查范围，制定完善的管理办法，加强对业务人员参与的不良品质行为的处理处罚力度，持之以恒，变被动为主动，进一步降低额外出险率，减轻事后理赔工作量，从而逐步实现由事后调查为主向事前防范为主转变。

　　(四)切实执行代理人责任追偿制度

　　根据《保险法》第十六条“弃权与禁止反言”的规定和第一百二十七条“表见代理”的规定，由于代理人的弃权甚至合谋骗取保险金的行为，以及超越代理权等行为，很可能导致保险人额外损失。事实表明，大多数骗赔案件都有代理人的参与，他们或者知情不报或者默许或者主动。《保险法》对代理人的行为有禁止性规定，同时也赋予了保险人依法追究越权的保险代理人的责任;《保险法》虽然针对保险人和保险消费者引入“不可抗辩条款”，但这个条款不是保护代理人不受追究的。实践中，很少有代理人因为以上不良行为受到严厉经济和法律处罚的。在现行的法律和社会环境中，为保证公司的业务品质在可控范围内，建立和落实针对给保险人造成额外损失的代理人进行责任追偿的制度是必要的。

　　二、在理赔服务方面，应适应时代潮流开展创新模式

　　比如一些保险公司开展的慰问探视、医保通、微信理赔、网上理赔等等，目的是提升理赔速度、提升客户感受，让客户更满意。笔者认为，理赔服务的主要原则应为“规范、人性、主动、简捷、透明、合理”。

　　(一)“规范”是程序性要求

　　目的是为了保护客户的合理合法权益不受侵犯，也是为了规避保险公司可能面对的法律的程序性风险。“规范”的前提是理赔人员须具有较强的专业性，对理赔业务流程、相关法律法规全面掌握，避免不必要的纠纷。比如保险公司必须重视以“投保时未履行如实告知义务”而行使合同解除权的“除斥期”的限制、拒赔通知的要求、一次性通知补充材料的要求等等。

　　(二)“人性”体现了保险制度的人文关怀

　　“以人为本，生命至尊，关爱生命”，要求保险公司站在保险消费者的立场思考，而换位思考的结果是服务的质量和效率的提升。人的健康和生命是无价的，需要得到尊重，保险金可以缓解受益人的损失，一定程度上保障其生活质量，但其精神上得到的慰藉更重要，会提高其对保险行业的认可度和对保险公司的忠诚度。

　　(三)“主动、简捷、透明、合理”是“人性”的具体表现，也是保险消费者的需要需求

　　自保险合同订立之日起，保险人就要让保险消费者清楚报案的方式和途径，如何准备索赔资料、理赔流程规则等。自报案之日就应指导客户如何申请理赔，展开调查核实，将探视和调查有机结合，实现“早报案、早调查、早结案”。在审核核实过程中，及时一次性通知客户补充材料，随时与客户保持沟通，告知客户赔案进展，让他有保险公司时刻关注他的赔案、为他着想的良好感受，同时就一些特殊事项得到客户的理解和配合。结案后，应及时通知客户理赔结果，拒赔的通知更要明确说明原因和依据;当涉及到金额核算时应该将核算过程列明，保证客户一目了然，清楚明白，让客户充分了解理赔结果的合理性。

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