电子乳腺导管内窥镜临床带教方法探索

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摘要：[摘要] 乳头溢液是乳腺疾病三大主症之一，乳管镜对乳头溢液性疾病诊断率较高，且具有治疗和提供手术定位等作用。本文分析影响乳管镜教学的因素，探讨提高乳管镜带教效果的具体措施，如带教老师选择、教程编写、乳管内病变影像库建立、一对一带教模式、病例讨

　　[摘要] 乳头溢液是乳腺疾病三大主症之一，乳管镜对乳头溢液性疾病诊断率较高，且具有治疗和提供手术定位等作用。本文分析影响乳管镜教学的因素，探讨提高乳管镜带教效果的具体措施，如带教老师选择、教程编写、乳管内病变影像库建立、一对一带教模式、病例讨论、对口支援等方案。对教学方法的优缺点和实践中应注意的问题进行讨论总结，探索切实有效的方式，以适应外科专业乳管镜教学的需要。

　　[关键词] 乳腺导管内窥镜;教学;乳头溢液;临床带教

　　《声学与电子工程》(季刊)创刊于1984年，由中国船舶重工集团公司第七一五研究院主办。是我国声学领域有关声学电子技术的综合性科技刊物。

　　乳頭溢液为乳腺疾病三大常见症状之一[1]，分生理性和病理性[2]。病理性溢液是指由疾病导致的溢液，乳管扩张、乳管炎、导管内乳头状瘤和乳腺癌等常见病因[3]。乳腺彩超、乳腺导管造影或涂片细胞学对乳头溢液病因确诊率不高[4]。电子乳腺导管内窥镜可直视观察乳管管壁及管腔内的结构[5]，在临床的应用极大提高了乳头溢液的病因诊断率[6-7]，在乳管炎症性病变中还有治疗作用[8]，乳管镜定位下的手术切除治疗能提高病变切除准确性[9]。鉴于乳管镜的诸多优势，临床普及度不断增高，学习并从事该技术的人员也不断增多。但由于内镜教学的特殊性，在有限进修时间内掌握该技术具有一定难度。本文探索乳管镜带教方法，对实践中应注意的问题进行讨论总结，探索教学效果，以适应外科专业乳管镜教学的需要。

　　1 影响电子乳腺导管内窥镜教学的因素

　　1.1 知识储备不足

　　乳腺外科属于大外科，在传统外科学教材中，乳腺疾病所占比重较小，导致本科阶段学生对乳腺疾病了解有限。电子乳腺导管内窥镜作为近些年逐渐使用的新技术，普及比例不高，一些医师理论知识的储备无法满足实际操作训练的需求。

　　1.2 各层次学员水平不一致

　　从首都医科大学附属北京中医医院(以下简称“我院”)接受进修医生情况看，既有大型三甲级医院也有二级医院医生;既有在乳腺专科工作多年的医师，也有才从大外科细化开始从事乳腺专科的医师。不同年资和经历的进修医师在临床实际工作中能力大相庭径。

　　1.3 乳管镜自身的局限性

　　乳管镜对乳管内病变检查精确度较高，但仍存在一定不足，如过于狭窄的管腔乳管镜不能到达，若2级、3级等分支较多，存在漏诊可能性。操作粗暴则有乳管破损、出血等风险，影响乳管内病变的观察。针对这一情况，在带教中应充分强调乳管镜检查适应证选择及并发症的处理。

　　2 乳管镜带教具体措施

　　2.1 带教老师选择

　　临床操作和带教有一定差异，如何将临床中的丰富经验和操作、治疗技巧传授给进修医师，需要一定授课技巧。吴颖[10]通过观察课前试讲在临床教学质量控制中的作用，发现试讲可以及时发现授课教师问题，不断完善教学方法，对提高临床教学水平，保证教学质量有重要作用。通过对试讲前后教师教学效果的评估，发现试讲后教师不论在教学时间控制、语速调整、重点突出、教学内容掌握等方面都有所提高。这对临床带教水平的提升起到十分重要的作用，为师资力量提供保障。我院作为一所教学医院，承担本科生、研究生、規培生、进修生等带教任务，对于能够承担带教任务的教师有严格要求。除中级职称外，还要求通过医院的试讲后才有资格任教。带教期间需有相应的教学规划，医院定期组织集体查房、教学比赛、教学观摩等，提高授课教师授课水平。

　　2.2 教程编写

　　由骨干教师编写拟培训技术的操作规程，制作授课材料和学习课件、录制相应教学视频、规范特色技术的适应证、禁忌证等[11]。把握医疗安全是新技术开展的前提，任何一项技术都有适应证和禁忌证，也有严格的操作规程，如乳管镜操作不当存在气胸、内镜断裂、乳腺假性腔道形成、患者疼痛剧烈等不良反应。许多进修医师为初学者，单位拟购置乳管镜设备或已购置但尚未开展该技术，对乳腺内镜的认识具有一定局限性。如有些医师认为非哺乳期乳头溢液均应进行乳管镜检查，还有医师认为乳管镜适用范围仅为乳腺检查，不了解可进行镜下定位导丝放置等操作，这些错误认知会导致该技术适应证的过度扩大或受限。对乳腺解剖，尤其乳管解剖有明确的了解和认知是乳管镜开展的基础。通过多媒体课件对局部解剖、生理病理基础、丰富多样的病例材料、镜下典型病变特点进行展示，有利于短期内提高学习者诊断水平。而充分讲明乳管镜的技术要点及操作方法，才能在临床操作中使进修医师尽快上手学习。

　　2.3 建立完善的乳管内病变影像库

　　教育信息化是教育现代化的支撑和引领，通过构建影像学数据库或平台可有效提高教学效率[12-13]。乳管内病变影像库的构建，不但有效保留部分罕见病例的影像资料，也对目前临床上所见典型病例及时记录，保障后期的回顾学习。乳管内病变影像库构建包括几个方面：①临床表现影像库。将乳头溢液颜色、性状、乳房局部异常表现如红肿、肿物等照片进行留存。②乳管镜表现影像库。记录乳管内正常及异常表现形态，炎症和肿瘤表现上有何不同，乳管内肿瘤是桑葚状、球状、还是不规则状等。③治疗方法数据库。录制乳管镜操作方法、乳管镜下乳管内占位取材方法、乳管镜下导丝定位等技术方法。实际的图片、影像、视频等资料形象地展示在教学过程中，增加了感性认识，提高了学习效率，拉近了课本到临床之间的衔接，有效提高教学质量。

　　2.4 一对一带教模式

　　金转兰[14]通过一对一全程带教模式在手术室护理中的应用观察，可促进实习生对理论知识和实践技能的掌握，有利于师生交流，我院在乳管镜的教学中也使用此方法。因乳管镜主要操作者为1人，加上乳孔较小等特点，难以一次带教多人。故采用一对一带教模式，在操作过程中对每一步技术要点进行重复讲解。

　　2.4.1 熟悉操作流程 乳管镜一般的操作流程为：患者平卧，充分暴露患乳，表皮麻醉剂给予表面麻醉1～3 min。常规消毒铺洞巾，轻挤乳晕乳头区域，找到溢液孔，乳管扩张器轻扩溢液乳管后经溢液乳管注入药物局部麻醉，患者疼痛消失后乳管扩张器逐步扩张病变乳管。待溢液乳管扩张充分后乳管镜进入病变乳管，逐步进镜，逐级观察并记录各级乳管管壁管腔形态，明确乳管内无占位性病变。在操作过程中需注意：①乳管镜务必检查到每个所见分支乳管，避免漏检;②尽量到达末梢乳管;③避免粗暴操作，防止假性腔道形成。遇到典型图像要进行分析，同时解答进修医师疑问。

　　2.4.2 提高学员对内镜下不同病变的认知 正常乳管和不同疾病乳管镜下表现存在较大不同，如正常乳管管腔通畅，乳管壁光滑，毛细血管清晰可见，各级分支走行自然，管腔内未见新生物及炎性絮状物;而乳管内肿瘤则表现为新生物呈球状或桑葚状，肉红色和黄色，表面光滑或不光滑，形态规则或不规则，质脆和质韧，部分或完全阻塞乳管[15]。

　　2.4.3 给予动手机会 内镜教学与其他教学比较，对动手能力的要求比较高，所以在临床带教中，让进修者尽可能多亲自操作，变被动学习为主动学习。带教者给予针对性指导，加深对内镜下表现的理解及实际操作能力，将理论知识更好地应用于实际，融会贯通，真正掌握乳腺内镜技术。经过一定阶段参观学习后，可在有经验医师指导下由进修医师开展工作。选择病例时尽量选用溢液时间较久、乳管扩张明显、乳头溢液量大的患者，以减小操作难度。在进修医师操作时，带教老师需全程辅导，遇到分支乳孔较多或管内炎性反应严重、进镜困难、视野不清等情况，带教老师要针对操作难点及时给予示范。

　　2.4.4 进行内镜下取材及定位技术 进修医师操作例数较熟练后，可选择较难病例，如乳头内陷患者、乳孔较小者等给予进修医师操作，同时可由进修医师进行乳管镜下组织病理取材及定位导丝放置等治疗性操作。对于乳管内占位性病变，乳管镜定位下手术可避免手术盲切，为准确切除病灶提高依据[16-18]。乳管镜对占位有较好的定位价值，定位方式有多种，如章骏等[19]采用乳管镜寻找乳管内病灶后，于乳管镜定位下行乳管分离手术。沈叶等[20]术前在纤维乳腺导管镜协助下经溢液孔放置乳腺定位针，放置于病变处定位以利于术中准确切除。在进修医师进行一定量乳管镜检查操作后，可循序渐进学习内镜下取材及定位技术。

　　2.5 定期学习、病例讨论

　　病例讨论在学习中对水平提高、深化认识有很重要的作用。苗宇船等[21]在病理解剖学教学中应用病例讨论教学法，发现可激发学生学习兴趣，体现以学生为主体的教学宗旨，提高学习效率和成绩。罗高斌[22]在骨科教学中运用临床病例讨论，发现可训练学生在疾病诊断和治疗中全面思考、顾全大局的思维方式，另一方面也提高了学生的学习热情和主动性。在进修过程中，定期业务学习及病例讨论，如并非所有的病例都需要进行乳管镜检查，该病例是否适合乳管镜检查?如果乳管镜检查为阴性，是否可完全排除乳管内占位?还有哪些辅助检查对乳头溢液的鉴别诊断具有价值?同样是乳管内占位性病变，不同颜色、不同性状的乳头溢液诊断价值有什么区别?根据乳管镜下表现考虑占位为良性还是恶性?该病例为何采用乳管镜下定位导丝放置联合蓝染法?这种操作对随后的手术有怎样的帮助?与非定位的常规手术相比优势在哪里?在不同阶段抛出不同问题，逐层递进，由进修医师提出诊疗观点、主治医师补充、主任医师总结、概括等，提高了进修医师对乳头溢液类疾病治疗方案的理解。

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