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医学核心期刊针灸刺激治疗关节炎的观察

来源：核心期刊咨询网时间：2014-09-11 09:2612

摘要：膝骨性关节炎(Osteoarthritisofknee,OA)是中老年人常见病、多发病,我国患病率和患者人数均居世界首位[1],临床表现主要是膝痛、僵硬、肿胀、关节活动功能障碍。随着我国人口逐步进入老龄化,OA的发病率越来越高,严重影响患者的生存质量。

　　膝骨性关节炎(Osteoarthritisofknee,OA)是中老年人常见病、多发病,我国患病率和患者人数均居世界首位[1],临床表现主要是膝痛、僵硬、肿胀、关节活动功能障碍。随着我国人口逐步进入老龄化,OA的发病率越来越高,严重影响患者的生存质量。关节软骨的退行性改变是其发病的根本[2]。迄今为止,对于OA的治疗,主要运用内服药、外用药、小针刀、推拿、手术等手段[3-6],以达到改善症状的目的,但存在各自的不足与局限,临床上也尚未有针对性药物治疗报道[7]。我们采用温针灸肌肉刺激疗法治疗OA,并与非甾体抗炎止痛药进行随机对照,现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选择本院2010年1月-2011年4月OA门诊病人120例,按照随机数字表分为对照组及治疗组各60例。对照组年龄最小41岁,最大83岁,单侧患病36例,双侧24例;治疗组年龄最小40岁,最大82岁,单侧患病39例,双侧21例。两组患者的性别构成、平均年龄、平均病程等一般资料经统计学处理,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。诊断、纳入及排除标准诊断及纳入标准:按美国风湿病学会2001年制定的OA诊断标准[6],膝关节疼痛病人有下列7项中的3项即可诊断为OA:①年龄≥40岁;②晨僵<30min;③关节活动时有骨响声;④膝部检查示骨性肥大;⑤有骨压痛;⑥滑膜无明显升温;⑦X线片(站立或负重位)示膝关节间隙变窄,骨端边缘有骨赘形成。排除标准:①骨性关节炎程度严重,关节间隙明显狭窄或关节强直者;②膝关节骨折、肿瘤、类风湿、痛风、结核及化脓性感染者;③严重的血象异常或严重的心、肝、肾等器官疾病及糖尿病;④3个月内曾使用激素治疗;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥有活动性或复发性溃疡史;⑦对同类药物有过敏史;⑧未按规定治疗者。

　　1.3治疗方法对照组:口服环氧合酶(COX)-2抑制剂(西乐葆,辉瑞制药有限公司),每日1次,饭后口服200mg,治疗4周。治疗组:采用温针灸肌肉刺激疗法。患者取仰卧位,使膝关节适度弯曲。常规消毒,使用华佗牌一次性针灸针(0.30mm×70mm),取股四头肌、股内侧肌、股外侧肌等膝关节附着部位,采用直刺捻转进针法,针刺直达骨膜,引出较强烈的酸沉胀的针感后快速抖动。针刺方向一般与皮肤垂直,进针深度约2.5~5cm。当针刺入上述挛缩缩短的肌肉时感到针会被抓住,即“得气”现象,将约2cm长的艾条置于针柄上点燃,待艾条烧完后除去灰烬,将针取出。每周治疗1次,共治疗4周。对两组患者均进行健康宣教和康复训练指导,培养其良好的生活及工作习惯,嘱其注意劳逸结合。以上针刺操作均由同一医生完成,治疗结束后和治疗后3个月进行疗效评价。

　　1.4观察指标治疗前后及治疗结束后3个月进行疼痛视觉模拟评分(VAS)及Lequesne指数、疗效评价,治疗后进行不良反应的评价。VAS评分方法:用1条10cm长的横线,两端分别标有“无疼痛”和“最严重的疼痛”,病人在线上标出感觉疼痛程度的相应点,无痛为0分,最严重的疼痛为10分。Lequesne指数[3]:①膝关节休息痛:正常为0分;轻度疼痛,不影响工作为1分;较重,不影响睡眠为2分;重,影响睡眠为3分。②膝关节运动痛:正常为0分;上下楼有症状,屈伸无影响为1分;上下楼有症状,下蹲疼痛为2分;行走时疼痛为3分。③压痛:正常为0分;重压时疼痛为1分;中度压痛为2分;轻压即痛为3分。④肿胀:正常为0分;稍肿,膝眼清楚为1分;软组织肿胀,膝眼不太清楚为2分;膝眼不清,浮髌试验阳性为3分。⑤晨僵:正常为0分;屈伸僵硬但很快恢复(<10min)为1分;僵硬,短时可恢复(10~30min)为2分;僵硬,较长时间才恢复(>30min)为3分。⑥行走能力:没有限制为0分;超过1km,但受限制为1分;大约1km或步行15min为2分;500~900m或8~15min为3分;300~500m为4分;100~300m为5分;少于100m为6分;使用单拐加1分;使用双拐加2分。计算各症状评分之和。疗效判断:依照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中OA疗效评定标准。治愈:临床症状完全消失,膝关节活动功能正常;显效:临床症状明显减轻,膝关节活动功能基本正常;有效:临床症状减轻,膝关节活动功能好转;无效:临床症状治疗前后无改善。

　　1.5统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x珚±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者疗效比较治疗后及治疗后3个月治疗组总有效率均优于对照组(P<0.05)。见表2。

　　2.2两组患者VAS疼痛评分比较与治疗前比较,两组治疗后VAS均下降(P<0.05);治疗组对VAS的改善作用优于对照组(P<0.05)。3个月后,两组VAS与治疗前比较均下降(P<0.05);治疗组对VAS的改善作用仍优于对照组(P<0.05)。见图1。

　　2.3两组患者Lequesne指数比较与治疗前比较,治疗组治疗后Lequesne指数明显下降,且治疗后3个月仍维持这一水平(均P<0.05);治疗后及治疗后3个月,治疗组Le-quesne指数均显着低于对照组(P<0.05)。对照组治疗后Lequesne指数下降(P<0.05),但3个月后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

　　2.4两组不良反应对照组有9例(15%)出现不良反应,其中7例出现轻中度的胃肠道反应,主要表现为上腹部饱胀、食欲下降或便秘,使用奥美拉唑等药物后缓解,继续服用本药;1例出现面色潮红、四肢轻度浮肿,继续用药,症状持续5d后恢复;1例双前臂、胸前区出现轻度皮肤瘙痒。治疗组2例出现针刺部位局部疼痛,未经处理,次日自行缓解;2例出现艾条燃烧后局部轻度烫伤小水泡,经碘伏消毒,数天后自愈。采用热辐射防护片后治疗组未再发生烫伤现象。

　　3讨论

　　OA是以关节软骨损害为特征的非炎性反应性的中老年常见关节病之一,属中医“骨痹”范围。研究已证明多种原因造成关节软骨的破坏,根本原因是由于关节软骨本身的病变,由于机械性的外伤或炎性反应等因素的刺激造成软骨损伤,使软骨成分(隐蔽抗原)暴露,引起自身的免疫反应,造成继发性损伤[8-9]。本研究结果表明,对照组使用COX-2特异性抑制剂西乐葆后,虽可改善关节疼痛和功能,降低Le-quesne指数,但约有15%病人发生不良反应,以胃肠道不良反应多见。而且,停药后3个月膝关节疗效评估,VAS疼痛评分和Lequesne指数较用药结束时升高,说明西乐葆停药后3个月不能有效地缓解疼痛和改善膝关节功能,远期的疗效有待提高。另外,文献报道部分非甾体类抗炎药对软骨基质的合成有抑制作用,甚至会加重膝关节炎的基本病理变化,加上药物作用下疼痛消失,导致关节过度使用加重软骨损伤[10],而且抑制COX的活性并不能有效改善OA患者软骨的破坏[11],长期使用肝肾毒性不容忽视。本研究的结果显示,治疗组采用温针灸肌肉刺激疗法,OA患者不仅可以取得较好的即时治疗效果,而且VAS疼痛评分和Lequesne指数在治疗结束3个月后依然维持在一定水平,疗效较为持续,明显缓解痛苦,提高患者生活质量。肌肉刺激疗法是由美国华人Dr.ChanGunn创立的一种治疗慢性疼痛症的新方法[12],其理论基础是解剖学和神经生理学等,但手法及技巧则来自传统的针刺术,对检查和治疗纤维性肌肉疼痛行之有效。利用针刺痉挛或缩短的肌肉,尤其是触发点或结合点,针刺产生的组织损伤通过“伤害电流”和释放来自血小板的生长因子,有助于使缩短的肌肉放松,最终达到减轻及消除疼痛,促进康复的目的。本研究中,我们创造性地将中医温针原理与肌肉刺激疗法结合,依据中医灸法“寒者热之”的原理,艾绒点燃后所产生的热量可顺针身直达病所,热作用于关节周围神经或游离的神经末梢可降低痛觉,在病变部位的局部温度升高,引起神经肌肉活动、血流量、毛细血管通透性、疼痛阈值等的改变,有助于微循环的改善,减少炎性反应。采用针刺刺激肌肉反应点加艾条燃烧导热,通过经络、神经-体液共同作用于相应的靶位,可以明显缓解膝关节的疼痛和肿胀,很多肿胀关节治疗后即刻出现了皮肤“皱纹”现象。本研究治疗方法既参照中医穴位又按照解剖生理学选择治疗点,Langevin等[13]认为结缔组织是遍布周身的一个网络体系,而穴位大多分布于肌肉之间或肌肉与骨骼之间的结缔组织。针刺穴位时,结缔组织的扭曲可引起相应的细胞和神经末梢的反应而产生针感。我们采用了捻转直刺骨膜的方法,在保证足够的刺激强度的同时,又解决了传统针刺深度难以规范统一的问题。因骨膜上分布大量的结缔组织和神经末梢感受器,针刺激第1级传入神经纤维可节段性地抑制脊髓背角的伤害性刺激反应,激活以阿片肽为主的内源性痛觉调制系统而发挥镇痛效应。张香桐认为针刺发挥镇痛效应是针刺穴位诱发神经冲动与疼痛源部位的神经冲动相互作用的结果[14]。膝关节附近有大量重要经络走行,所谓“不失其穴,也不失其经”,发挥针灸经气作用,温通经络,行气活血,祛湿逐寒,达到“通则不痛”之目的。艾灸能有效地控制炎性反应,病灶血管通透性增高,改善血液黏滞性、聚集性等血液流变学性质,降低关节炎性反应部位的白细胞介素-1的含量,减少炎性反应刺激,从而提高痛阈,可明显改善痛证[15]。在研究中我们还发现,艾绒燃烧时的远红外线辐射作用刺激穴位,可调控机体的免疫能力,部分病人在温针灸肌肉刺激疗法之后,自诉睡眠、胃肠道功能、皮肤等得到不同程度的改善;治疗效果与刺激强度和患者的“酸、胀、麻、重”得气感等密切相关。针刺导热肌肉刺激疗法作用机制,我们推测与针刺和艾灸对局部微循环的调节及加强代谢水平有关,针刺与温度等变化可产生物理刺激信号,包括中枢和外周神经的反馈系统参与其中,确切的机制有待进一步研究。针刺肌肉刺激疗法的操作是对传统针灸的“循证取穴”的简化,根据病症针刺特定的解剖学部位施行治疗,利用患者自身所固有的神经生物学控制机制来减轻疼痛,这也顺应了未来医学追求的最高境界,即“只有凭借自身且顺乎自然的康复方式,才是根本之道”。同时我们选择了一次性针灸针作为治疗工具,费用低,创伤小,病人痛苦少,依从性好,综合中西医结合的优势,与其它治疗方法相比具有独到之处。综上所述,温针灸肌肉刺激疗法治疗OA具有疗效显着、方法简便、费用低廉、不良反应少、病人易接受等优点,在基层医院有一定的应用前景。

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