倪青教授病证结合分期分步骤治疗糖尿病肾病经验

来源：核心期刊咨询网时间：2021-07-01 10:2312

摘要：摘要 糖尿病肾病是终末期肾病主要原因。倪青教授根据病证结合理论，总结多年临床经验，提出糖尿病肾病病证结合分期分步骤治疗。通过辨主证、辨兼证、辨指标，并结合疾病分期，确定主方、加减用药，包括单味药、对药、角药。形成病证结合诊疗模式。倪青教授病

　　摘要 糖尿病肾病是终末期肾病主要原因。倪青教授根据病证结合理论，总结多年临床经验，提出糖尿病肾病病证结合分期分步骤治疗。通过辨主证、辨兼证、辨指标，并结合疾病分期，确定主方、加减用药，包括单味药、对药、角药。形成病证结合诊疗模式。倪青教授病证结合分期分步骤治疗糖尿病肾病在临床取得良好疗效。该诊疗模式调理清晰、考虑全面，对于中医临证经验较少的年轻医生有极好的指导作用。

　　关键词 糖尿病肾病;病证结合;分期分步骤;辨证;辨指标;中医药疗法;名中医经验;倪青

　　糖尿病肾病(Diabetic Kidney Disease，DKD)又称糖尿病肾小球硬化症，其病变特点包括肾小球血管受损、肾小球硬化及肾小球形成结节性病变。在糖尿病患者中，约25%患者会出现肾脏并发症，随着糖尿病患者人数的增多，DKD成为发达国家终末期肾脏疾病的最常见病因[1-2]。目前，西医治疗以纠正糖代谢紊乱，控制血压、血脂等肾脏血管危险因素为主，暂无其他特效疗法。倪青教授采用病证结合分期分步骤治疗DKD取得良好疗效。中医病证结合理论起源于《黄帝内经》，壮大于汉代《金匮要略》，《金匮》中每个病种都是病证结合的范例。在现代，西医病种不断增多，常无对应中医病证(名)。倪青教授提出DKD可从西医症状学、中医证候学角度，结合特异理化检测指标进行辨证，“病-症(证)-指标”三者合参辨证，病证结合进行诊断、辨证，结合疾病分期进行治疗，形成病证结合分期分步骤诊疗模式。我们参加河北中医技术骨干培训项目，有幸侍诊倪青教授，受益匪浅，现将倪教授病证结合分期分步骤治疗DKD经验总结如下。

　　1 病证结合诊断

　　按照病证结合诊疗模式，倪青教授结合患者临床症状和特异理化检测指标将DKD分为早期(隐匿期)、中期、晚期3个阶段。

　　早期患者可见神疲乏力、肢体倦怠、面色萎黄、纳呆、胃脘胀满、大便溏薄等症状，相关生化指标常无明显异常，部分患者可见尿微量白蛋白排泄率升高。中医认为脾为后天之本，脾主运化，具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并吸收、转输到全身的功能。消渴病患者因嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃。脾气亏虚，脾的运化功能减退即脾失健运，水谷精微的转化、吸收、转输必然受到影响。可出现纳呆、腹胀、便溏，久则神疲乏力、肢体倦怠、消瘦等精气生化不足的表现。脾主运化，胃主受纳，二者相互配合共为气血生化之源、后天之本。胃受纳水谷后将其腐熟，下传小肠，胃失和降则见胃脘胀满、纳呆等症状。所以当DKD早期见乏力、倦怠、纳呆、胃胀等症状时应从脾气亏虚、脾胃不和论治。中期患者可见腰膝酸软、尿频、尿浊、水肿等症状，出现持续性蛋白尿，肾小球滤过率呈进行性降低，或伴肌酐升高，部分患者可见血压升高。此期患者脾虚经久不愈，水湿内生，泛溢肌肤，可见水肿。脾为先天之本，肾为后天之本，脾虚日久肾失充养，肾主藏精，肾气亏虚，失于封藏、固摄，可见腰膝酸软、尿频，肾气不固、精微下泄可见尿浊。故DKD中期可从脾肾气虚、肾虚不固论治。

　　晚期患者可见腰膝酸冷、夜尿频多、形寒肢冷、水肿加重，血压进一步升高，蛋白尿增加、血肌酐升高、尿素氮升高、肾小球滤过率降低。此期患者在中期脾肾气虚基础上，气虚日久导致阳虚。其水肿多因肾阳虚弱，气化无权、水湿泛溢肌肤，水肿按之没指，下肢为甚。肾阳虚衰，命门火衰，温煦失职，故见形寒、腰膝酸冷，气化不行，可见夜尿频多。脾阳虚衰，失于温运，故见畏寒怕冷、四肢不温，纳呆便溏等。DKD晚期者可从脾肾阳虚论治。

　　2 病证结合辨证

　　倪青教授病证结合治疗DKD时，将辨证分为辨主证、辨兼证、辨指标3个步骤。通过辨主证明确中医病因病机、确定治疗主方;辨兼证时完善中医病机、选择加减用药;辨指标时结合中药药理研究，选择具有相关药理作用的单药、对药、角药控制相应理化指标。

　　2.1 辨主证

　　病证结合辨证时首先要辨主证，从而明确治则治法，确定治疗主方。在辨主证时可灵活运用中医望闻问切、西医体格检查等手段采集患者癥状、体征，从中医证候学、西医症状学角度辨明患者主证。

　　2.1.1 脾气亏虚证 纳少不欲食，脘腹胀满，食后胀甚，肢体倦怠乏力，少气懒言，形体消瘦，面色淡黄或萎黄，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉缓或弱。此证多见于早期患者。

　　2.1.2 脾胃不和证 脘腹胀满或嘈杂，恶心、呕吐，食后腹胀，嗳气肠鸣，纳呆，舌淡红，苔白厚，脉濡。此证多见于早期患者。

　　2.1.3 肾气不固证 腰膝酸软、耳鸣、小便频数，或见尿浊，男子滑精、早泄，女子带下清稀量多或月经淋漓不尽，舌淡，苔薄白，脉弱。此证多见于中期患者。

　　2.1.4 脾肾阳虚证 面色白光白、倦怠乏力、面目肢肿、形寒肢冷，脘腹胀满、纳呆便溏，尿少或无尿，尿有泡沫，舌体胖大，舌黯红或淡黯，苔白腻，脉沉细无力。此证多见于晚期患者。

　　2.2 辨兼证

　　临证时许多患者尤其病程较长者，其部分症状不能用主证所包含的病因病机解释，常伴见血瘀、水湿、痰浊等兼证，表现出虚实夹杂的疾病特点。故倪青教授在辨主证基础上辨明兼证，虚实审视、标本同治以提高临床疗效。

　　2.2.1 兼血瘀 肌肤甲错，肢体疼痛、痛有定处，口唇紫暗，舌质暗有瘀斑，舌下络脉发绀迂曲，苔薄白，脉沉而涩或弦。DKD主证见气虚、脾虚者多兼血瘀，《仁斋直指方》曰：“盖气为血帅也，气行则血行”气虚无力推动血运;若脾虚，生化乏源，津亏血少，脉道不充，血行涩滞而为瘀。

　　2.2.2 兼水湿 肢体困重，脘腹胀满，不思饮食，大便黏滞，舌淡体胖大，水滑苔或苔腻，脉滑。DKD主证见脾虚、肾阳虚者多兼水湿。脾主运化，既运化食物也运化水液，在水液的代谢过程中起枢转作用。脾虚运化水液的功能失常，致水液停聚。肾阳虚弱，气化无权，水湿泛溢。

　　2.2.3 兼痰浊 形体肥胖，口中黏腻不爽，喉中异物感，纳呆恶心，呕吐痰涎，舌淡红，苔腻，脉滑。DKD主证见脾虚、脾胃不和者多兼痰浊。脾虚失运，水湿内生，聚而化痰。脾主升清胃主降浊，脾胃不和，运化腐熟失常，精微蓄积而生痰浊。

　　2.3 辨指标

　　随着DKD实验研究的不断深入，证实DKD不仅和代谢指标有着密不可分的关系，炎症反应指标和自身免疫指标也参与了DKD的发生发展[3-5]。故辨疾病指标时可从代谢指标、炎症反应指标、免疫指标3个方面进行。

　　2.3.1 代谢指标

　　尿蛋白是诊断DKD的最关键指标。消渴患者肾气亏虚不能固摄，精微下泄，可致蛋白从小便排出。理化检查可见尿微量白蛋白升高、尿蛋白阳性、尿蛋白排泄率升高、肾小球滤过率升高等指标异常。故临床应用益肾固精中药治疗DKD引起的蛋白尿往往能起到较好疗效。

　　糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者多由饮食不节、嗜食肥甘，损伤脾胃发而为病。病后单纯西药降糖治疗，不良饮食生活习惯并未纠正。长期恣食肥甘，损伤脾胃，胃受纳、腐熟不利，脾运化、输布失职，水谷不化，生湿生痰，痰湿中阻，膏脂运化输布失度。故可见血脂、血尿酸、血糖升高。痰浊上扰，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，发而为眩，临床症见血压升高。上述代谢相关指标异常临床应用健脾和胃、化湿祛痰中药常达到较好效果。病久肾体劳衰，肾用失司，浊毒内蕴，可见血肌酐、尿素氮升高。治疗以泄浊解毒为法。

　　2.3.2 炎症反应、免疫指标

　　有研究表明，炎症反应与DKD的发生发展有着密切关系，DKD患者存在微炎状态[6-8]。倪青教授提出DKD可结合相关炎症反应指标，如红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、类风湿性因子、抗溶血性链球菌“O”等指标给予辨证治疗。上述炎症反应指标暂无中医病因病机相关性研究，但有实验研究表明某些中成药及中药生物来源的西药具有效成分有抑制炎症介质、抑制炎症反应通路表达的作用[9-10]。

　　既往观念认为糖尿病仅为代谢紊乱性疾病，最新研究表明，糖尿病及其并发症与机体固有免疫系统激活有关[11]。代谢紊乱是糖尿病发生的基础，由此进一步导致的免疫应激反应是引起DKD发生和发展的重要因素。倪青教授临证时结合多种免疫指标，如IgM、IgA、IgG、抗核抗体谱、补体水平等。有研究表明，DKD患者IgM、IgA水平明显低于糖尿病未合并肾病患者，IgG无明显差异，提示糖尿病患者免疫功能明显下降[11]。丁世锐和张平安[12]研究显示，补体水平与DKD分期具有一定关系，可作为糖尿病患者疾病进展的动态检测指标。

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