医学论文刊发中国公共卫生的发展

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摘要：摘要：本文认为非典危机突显了中国公共卫生的深层次问题，并对此展开了分析。结合大量数据，本文提出了中国公共卫生的一个突出问题，就是在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大、甚至有所恶化，并指出中国卫生工作指导思路的两个误区，即对

　　摘要：本文认为“非典”危机突显了中国公共卫生的深层次问题，并对此展开了分析。结合大量数据，本文提出了中国公共卫生的一个突出问题，就是在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大、甚至有所恶化，并指出中国卫生工作指导思路的两个误区，即对经济增长的迷信和对市场的迷信，它们导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果，包括卫生防疫体系的瘫痪，地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等，以及医疗体系效率的下降。最后针对这些问题提出了政策建议。

　　关键词：公共卫生 政府失职 市场失灵 医学论文刊发

　　2002年底，一种不明疾病悄然偷袭了广东省。几个月后，这种被命名为“非典型肺炎”(简称“非典”)的致命传染病在中国内地多个省份大规模爆发，并波及香港特区、台湾省和世界上其它许多国家。近几十年来，还从未有一种疾病使人类如此恐慌。

　　对中国而言，非典的确是突如其来的灾难。不过，在应对非典过程中暴露出来的问题，却以放大的方式凸显了中国公共卫生体系的脆弱性。首都北京的医疗条件在国内可算首屈一指，但面对非典，它在很长时间里手足无措。真正让人们忧心忡忡的是非典会不会传播到内陆省份和广大农村，因为那里缺乏控制疫情的必要财力、人力和物力。非典危机早晚会消退，非典传出的警讯却不容忽视。否则，我们为这场灾难付出的沉重代价便白白浪费了。

　　本文试图将非典危机放到更大的背景下加以考察，分析它出现的制度性原因。文章分为五部分。第一部分提出问题，为什么在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹像?第二部分指出近年来中国卫生工作中的存在两种迷信，即对经济增长的迷信、对市场的迷信。这两种迷信导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果，包括卫生防疫体系的瘫痪，地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等，以及医疗体系效率的下降。本项研究发现，中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。正是在这样的背景下，非典袭击了我们，给我们的经济和社会带来了难以估量的损失。文章的最后一部分是简短的结论。

　　一、问题的提出

　　有人在谈到非典危机的深层次原因时，特别强调社会整体对公共卫生投入的严重不足。这应是个误解。其实，在过去十几年里，中国卫生总费用可谓飞速增长。从图一可以看得很清楚，在1990年以前，卫生总费用一直在低位运行，变化很小。进入90年代，情况大不一样，几乎是一年上一个台阶。1990年，卫生总费用不过区区700多亿元，到2000年，这个数字已高达4764亿元。短短十年间，卫生总费用增加近7倍，不管是与自身历史相比，还是与其它国家相比，这个速度都是相当惊人的。当然，与发达国家比，中国的人均医疗卫生支出还不高。但相对自身的经济发展水平，中国卫生总费用已不算太低。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%, 1990年为3.87%, 1995年为3.88%。90年代后半期，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准(5%)，次年超过世界平均水平(5.3%)，达到5.7%。

　　随着卫生费用的增加，中国的医疗条件大为改观。与1990年相比，2000年全国医院和卫生院的床位增长21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%。与1995年相比，2001年全国卫生机构(含诊所)猛增了70%以上。

　　在这样的背景下，中国人民的健康状况在这些年里应该大为改善。但现实并非完全如此。国际上通常用两个指标来反映一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这两项指标，中国的政府官员往往会很自豪地指出，中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列，达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在80年代以前取得的。图二描绘了中国人均期望寿命在1960-2001年间的变化，它清楚地表明，人均寿命的增长基本上是在60年代和70年代完成的。80年代以后，增长似乎失去了动力。

　　也许有人会说，80年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。为验证这种说法的合理性，表一将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行了比较。在1980年，亚太地区有五个国家和地区的人均寿命高于中国。如果上述说法正确的话，它们百尺竿头、更进一步的可能性应该比中国要小。但实际情况完全不是如此。在1980-1998年间，中国的人均寿命增加了2岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了4-6岁;与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家(韩国、马来西亚、斯里兰卡)的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到5‰以下，实在很难再降了。

　　表一：各国健康指标的进步速度

　　人均预期寿命 婴儿死亡率 人均预期寿命的增加 婴儿死亡率的下降

　　1980 1998 1980 1998

　　中国 68 70 42 31 2 -11

　　澳大利亚 74 79 11 5 5 -6

　　香港 74 79 11 3 5 -8

　　日本 76 81 8 4 5 -4

　　韩国 67 73 26 9 6 -17

　　马来西亚 67 72 30 8 5 -22

　　新西兰 73 77 13 5 4 -8

　　新加坡 71 77 12 4 6 -8

　　斯里兰卡 68 73 34 16 5 -18

　　低收入国家 51 55 108 79 3 -29

　　中等收入国家 64 69 53 30 5 -23

　　高收入国家 73 77 15 6 4 -9

　　世界平均 61 65 67 44 4 -23

　　那么，是不是亚太地区不具代表性呢?其实，即使拿中国与世界上其它地区的国家比较，中国在1980-1998年间的进步也并不突出。就人均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了3岁，中等收入国家5岁，高收入国家4岁，世界平均4岁，而中国不过2岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29‰，中等收入国家23‰，世界平均也是23‰，中国不过是11‰。高收入国家的婴儿死亡率只下降了9‰，是因为再降的空间实在太小了。

　　人均期望寿命和婴儿死亡率是衡量一个国家健康水平的重要标尺。80年代以来，中国在这两方面进展缓慢，是不是意味着中国的发展模式有偏差呢?早在90年代初，这个问题已引起了印裔诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚森 (Amartya Sen)的关注，他为此还与一位研究中国经济的英国专家你来我往展开了一场辩论。

　　防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检疫设备。在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器，有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，许多卫生防疫机构只好想方设法自筹资金，靠创收弥补经费的缺口。因此，相当多的保健站不得不把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务;而卫生防疫站则千方百计以“卫生监督”的名义靠罚款收入度日，使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。尤其是在农村的很多地方，公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务收入。在政府投入严重不足的情况下，据卫生部负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。 由此看来，中国卫生防疫这张网已经是千疮百孔了。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农村?因为他们现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。

　　由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮的防疫系统才会别无旁骛。防疫工作有点像国防。不能因为不打仗就放弃国防。“养兵千日、用兵一时”。一旦有了敌情，平时国防投入的意义就会显现出来。即使没有敌情，也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实，敌人才不敢贸然进犯。同样的道理，日常的防疫工作看起来要花些钱，但这总比疫情爆发后不得不投入巨额资金要合算得多。前些年，我们让军队“忍耐”，大幅消减军费，结果不得不允许军队经商、打野食，搞得部队松松垮垮。教训十分惨痛。这次非典结结实实给了我们一个忽视卫生防疫的教训。

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