胆道术后结石残留9例分析

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摘要：手术是治疗胆道结石的有效方法，尽管近年来影像技术，内镜技术，手术技巧都有所提高，但术后仍有一定比例的结石残留发生，本文总结9例，分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 9例中男7例，女2例，年龄37－68岁，平均年龄54.2岁，伴有黄疸5例，B超检查：3

　　手术是治疗胆道结石的有效方法，尽管近年来影像技术，内镜技术，手术技巧都有所提高，但术后仍有一定比例的结石残留发生，本文总结9例，分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　9例中男7例，女2例，年龄37－68岁，平均年龄54.2岁，伴有黄疸5例，B超检查：3例提示胆囊结石，5例提示胆囊结石合并有胆管结石，1例示胆管结石，9例中7例行胆囊切除及胆总管探查，2例仅行胆囊切除术。行胆总管探查的7例中5例行术中胆道造影，术后发现胆石残留的时间，术后两周3例，1月1例，半年2例，1年3例，残石的数量，1枚7例，泥沙样结石1例，2枚一例，残留的部位，胆总管结石7例，肝　内胆管结石2例，结石大小，泥沙样结石1例，0.3CM-0.5CM6例，0.6CM－0.8CM 2例。

　　1.2 治疗结果

　　再次手术取石4例，3例治愈，1例死于合并症，胆道镜取石3例均治愈，2例肝内胆管结石无症状未做特殊处理。

　　2 讨论

　　2.1 胆道结石原因探讨

　　胆道结石残留的原因有多种，综合资料主要有。

　　2.1.1 术前结石的部位及数量诊断不准确。本组2例B超未探及有胆管结石，其余7例未明确胆管结石的数量。

　　2.1.2 术中胆管探查取石不彻底。本组4例与此有关系。主要因素有：手术医师思维定势，过于信任术前B超，未详细探查胆总管，胆管过粗或结石太小不易被钳夹取尽，左右肝内胆管结石再次入胆总管，术中胆道出血影响进一步探查等等多种原因。本组两例未行术中胆道造影。

　　2.1.3 例虽行胆道造影但未发现有结石，可能与造影剂浓度过高或X线条件不当影像欠清晰有关。

　　2.1.4 缺乏术中胆道镜及术中B超检查。

　　2.1.5 手术医师的技术不够熟练，未能取尽结石。

　　2.2 胆道残石的预防

　　预防残石的发生目前已日趋规范化，我们认为应从以下几方面入手2.2.1 术前诊断力求准确。不能仅仅简单胆管有无结石，应该综合应用B超CT,核磁共振，ERCP,以及胆道造影等影学检查，明确结石的大小，数目和分布情况，为手术提供更为准确的资料。

　　2.2.2 术中探查疾病系统。切开胆管前先用手触摸，使用各种型号的取石钳系统取石，以便能取得不同部位，大小，形状的结石，尽量不要将结石夹碎以防结石残留，胆管过粗时（有时可达2CM）可用手小指进到触摸，在胆管内探及不易被钳夹的结石，生理盐水反复冲洗胆道，并给予合适的压力将小的结石及碎小的结石冲出，细尿管及胆道探子通过十二指肠乳头是进入十二指肠是胆道通畅的标志。

　　2.2.3 术中胆道造影必不可少，不能认为“有把握”而忽视胆道造影。造影剂浓度不宜过高，否则易掩盖小结石。有条件者术中应综合应用胆道镜和术中B超检查。秦放明等认为应将术中胆道造影，胆道镜及B超检查列为常规[1].

　　2.3 胆道残石的治疗

　　残石的治疗方法应根据残石的大小，部位，有无T管，治疗条件，有无其它合并症进行选择。

　　2.3.1 再次手术。在基层医院如果患者T管已拔除，再以手术方式是经常采用的方法。如合并有AOSC,胆道狭窄应首选手术治疗，以便同时处理合并症上。

　　2.3.2 十二指肠镜取石。文献报导成功率达86%－91%。适用于没有T管，结石较小，数目较少的肝外胆管结石。对胆管下段狭窄者先经内镜放置ERBD管（胆肠内引流）支撑狭窄段，松驰扩约肌，3个月后再次取石，大多数能成功[2].

　　2.3.3 胆道镜取石，胆道镜经T管窦道进行操作，路经较短，并可进行胆道内观察，配合碎石网篮和气囊导管可取出视野范围内的大部分结石。但T管放置不合理，窦道狭窄弯曲，则胆道镜无法进入胆总管。所以术中要放置粗短直合理的T 管以便术后必要时的胆道镜的检查治疗。

　　2.3.4 PTCS.这时建立在PTC,PTCD基础上的近年逐渐发展起来的新方法。通过穿刺，扩张，建立肝内胆管处外界相通的通道，在胆道镜下配合网篮，液电碎石进行取石，对肝内胆管结石的治疗有其它方法不可比拟的优越性[3].但左右肝管狭窄或三级肝胆管使用胆道镜不能顺利到达是PTCS失败的原因。

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