加强神经病学规培生临床诊治能力的探索

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摘要：[摘 要] 随着人民对就医需求的增加，住院医师规范化培训作为国家卫生部门深化医疗体制改变的重要部分，对改善人民的就医环境起着重要的作用。我们进一步调研了参与神经病学住院医师规范化培训的学员，了解他们的日常生活和工作安排。就住院医师规范化培训学

　　[摘 要] 随着人民对就医需求的增加，住院医师规范化培训作为国家卫生部门深化医疗体制改变的重要部分，对改善人民的就医环境起着重要的作用。我们进一步调研了参与神经病学住院医师规范化培训的学员，了解他们的日常生活和工作安排。就住院医师规范化培训学生学习的重点、难点进行了分析和总结，同时就难点提出了相关的解决方法。进一步反映了神经病学住院医师规范化培训学员在临床学习中遇到的困难，对临床学习难度的掌握提出了一定的解决方案。

　　[关 键 词] 住院医师规范化培训;神经病学;临床学习;解决方案

　　住院医师规范化培训是中华人民共和国卫生部门为了深入贯彻国家的医药卫生改革，同时提升医疗工作人员的业务水平，提出的一项重要且有深远意义的举措。从2010年住院医师规范化培训这项制度执行以来，规范了医务工作者的业务水平，提升了医师队伍的整体素质，特别是为偏远的医疗机构培养了大量的合格的医疗人才，对我国的整体医疗质量的提升起了重要作用。

　　住院医师规范化培训学员的招收对象主要是完成我国高等医学教育后的高等院校毕业生。根据学员的志愿选择来安排不同学科长达三年的学习。这项学习区别于学员之前的高等院校以理论为主的学习方法，主要是从实际的临床工作出发，以实践带动理论学习，从而加强住院医师规范化培训学员对自己学科知识的掌握和病人诊疗方法的熟悉。

　　神经病学是临床医学下的二级学科，主要内容涉及神经和肌肉相关的疾病。在住院医师规范化培训学员的反应中属于比较难学难懂的学科。先前很多的研究在神经病学的教学中进行探索，教学质量未得到有效的改善[1-2]。因此需要进一步了解住院医师规范化培训规培学员的学习困难。我们对温州医科大学附属第一医院的61名参与住院医师规范化培训的学员进行了问卷调查，同时就调查的结果提出了相应的解决方案。

　　在本项研究中，我们总共对61名住院医师规范化培训学员发放了问卷，在发放问卷3天后对问卷进行了回收和统计，共回收问卷56份。现将问卷中学生罗列的问题按频率进行分析。

　　难题一：在神经病学的学习中，神经解剖的不熟悉影响了神经病学相关知识的掌握。

　　徐戈等在对内科的学习方面提出几点建议[3]，而神经病学的学习内容又区别于内科。在住院医师规范化培训神经病学的学习过程中，特别是临床接触的患者中，脑血管病占有重要的比例。脑血管病主要表现为因为各种原因导致了脑内血管的病变，如出现血管的破裂导致脑出血，或是血管内血管梗阻出现的脑梗死。住院医师规范化培训学员作为临床工作的初学者，脑血管的分布较为复杂，如不能够很好地掌握脑内血管的解剖，对脑血管进一步的学习和理解造成重大的困扰。同时，在对脊髓疾病的学习中，神经解剖的良好掌握对脊髓疾病的学习也至关重要。脊髓疾病的诊治经常涉及脊髓平面的定位，而准确的脊髓定位对我们进一步的治疗工作具有重要的作用。

　　难题二：在对神经病学的学习中，神经系统查体复杂难以掌握。

　　在住院医师规范化培训学员基本的临床工作中，神经系统查体起着重要的作用。住院医师规范化培训学员收治一名住院患者或是门急诊遇到前来神经内科就诊的患者时，神经系统查体首当其冲。准确的神经系统查体能够为我们下一步的诊治提供很多信息，同时也是住院医师规范化培训学员考核的一个重要的指标。在实际的临床工作中，住院医师规范化培训学员短时间可能要接待很多的患者，某些患者在查体时出现不配合的情况，有些患者存在陽性体征但是不明显，这些情况的存在加大了学员对神经系统查体的学习和掌握困难。

　　难题三：在对神经病学的学习中，一些基本概念的鉴别容易混淆。

　　很多住院医师规范化培训学员在对神经病学的学习中，反映对一些基本概念容易混淆。住院医师规范化培训的学员年纪在25～30岁之间，不同学历层次的都有。在本次参与调查的学员中有本科生、硕士和博士。温州医科大学附属第一医院在每周均会安排住院医师规范化培训学员进行相应的理论学习，而相应的规培科室也同时会安排一定的实践考核。但是由于住院医师规范化培训学员个体的差异，医院和科室的教学和考核安排不能照顾到每一个学员的实际学习情况。而神经病学中相鉴别的概念较多，如上运动神经元和下运动神经元的鉴别诊断、中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别诊断等，给学习的住院医师规范化培训学员造成了一些困扰。

　　杨华等对提高神经病学教学质量模式进行讨论[4]，针对住院医师规范化培训学员遇到的主要几个难题，邀请神经病学相关的上级医师和医院住院医师规范化培训工作人员进行了探讨，提出相应的结果如下。

　　第一，加强临床和理论的联系，帮助学员进一步加深对神经解剖知识的学习。

　　在住院医师规范化培训学员学习和工作期间，我们针对学员接触到的具体的病例展开进一步的分析。组织学员讨论病例中出现的临床症状，根据临床表现进行神经解剖定位。同时，运用多媒体更加充分地展示神经系统解剖位置的改变及相关损害的表现，直观地让所有的住院医师规范化培训学员得到学习。例如，一个脑梗死的患者，出现头晕步态不稳，神经系统查体表现为共济失调。依据临床表现和查体结果，我们初步判定梗死的地方为小脑。带教老师运用多媒体展示小脑梗死的相关表现，让住院医师规范化培训学员进一步体会不同解剖位置损害跟患者症状的联系。

　　第二，加强体验的教学活动，让住院医师规范化培训学员融入学习。

　　神经系统查体较为复杂，除了神经专科的医生，其他學科的医生很难系统完成神经系统查体。然后在对患者临床表现和进一步的诊治中，准确完整的神经系统查体尤为重要。在对住院医师规范化培训学员培训中，特别是对神经系统查体的训练中，我们加强体验性的教学体验。组织两组住院医师规范化培训学员互相进行神经系统查体的练习，并在查体结束后互相指出对方查体不准确的地方并纠正。带教老师观察整个练习的过程，对住院医师规范化培训学员不懂的地方进行及时的纠正。

　　第三，在临床查房时，加强住院医师规范化培训学员基本功的锻炼。

　　在对住院医师规范化培训学员进行日常的教学工作中，临床查房的教学显得尤为重要。在以前的临床查房中，我们的带教老师对于相对简单的病例往往一带而过，将主要的时间花在疑难病例的讲解中。虽然对住院医师规范化培训学员有帮助，但是学员作为初学者，更应该注重简单病例的积累。因此，在相对简单病例的查房工作中，上级医师作为指导者，将任务交托于住院医师规范化培训学员。同时根据病人的临床症状进行提问，并及时纠正学员出现的错误。

　　在对住院医师规范化培训学员培训中，我们将收集的问题做了归纳和总结。主要难题为一：在神经病学的学习中，神经解剖的不熟悉影响了神经病学相关知识的掌握;难题二：在对神经病学的学习中，神经系统查体复杂难以掌握;难题三：在对神经病学的学习中，一些基本概念的鉴别容易混淆。根据以上三个主要困难，我们的解决方案如下：(1)加强临床和理论的联系，帮助学员进一步加深对神经解剖知识的学习;(2)加强体验的教学活动，让住院医师规范化培训学员融于学习中;(3)在临床查房时，加强住院医师规范化培训学员基本功的锻炼。经过三个月，我们将对回收问卷56份的每个学生进行随访。随访的结果显示，针对性调整对学员的临床诊治能力的提升有重要作用。同时根据先前研究者的经验，特别是黄华等在神经内科实习带教工作，对教学工作也进行了相应的调整[5]，收到了良好的效果。

　　参考文献：

　　[1]蔡可夫.情境教学法在神经病学教学中的运用[J].科技信息，2012(26)：143.

　　[2]倪耀辉.启发式教学在神经病学教学中的应用[J].交通医学，2010，24(3)：319-325.

　　[3]徐戈，李醒三，王厌高.提高内科见习教学质量的几点体会[J].广西中医学院学报，2007，10(3)：141-142.

　　[4]杨华，郭峰，武成斌.提高神经病学教学质量模式初探[J].西北医学教育，2003，11(3)：244-245.

　　[5]黄华，帅杰，邓志宽.神经内科实习带教工作的几点体会[J].现代医药卫生，2006，22(21)：3389-3390.

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